慢性乙肝患者：有关病情进展规律 肝硬化和抗病毒治疗的问题答疑

最近乙肝抗病毒药降价了，如某些国产的恩替卡韦和替诺福韦。对于很多朋友关心的乙肝抗病毒治疗指征的问题，这个在龙大夫既往的文章里面都有谈到。

仍然还有一些问题，一直在困扰着部分慢乙肝患者。有些可能看起来不是问题，但对于一些不懂的人来说，还需要更多的科普。

乙肝结局的决定因素

乙肝病毒感染的发展和结局，是由病毒和人体两方面因素决定的。

病毒方面的因素，包括病毒在体内的数量和复制活性；人体方面的因素，主要是免疫状态，和年龄、遗传特质和基础健康状况有关。

很多人不治疗或者不规范治疗

我国约3000万慢性乙型肝炎患者中, 大多数都没有接受规范治疗。这不是危言耸听，虽然很多人认为，有了疾病谁都会积极的争取最好的治疗。

事实并非如此。

原因是：一、慢性乙型肝炎常常比较隐袭, 不定期检查许多年也可能不知道发病了, 当然不会去治疗；二、许多人认为，只要肝功能正常就OK了, 不去考虑抗病毒, 也哭不能算规范治疗。

有关慢性乙肝问题的答疑

问：慢性乙型肝炎是由急性乙型肝炎直接转变来的吗?

答：不能想当然。

大多数慢性乙型肝炎并非来自急性乙型肝炎的药物，而是由慢性乙肝病毒携带者在某一段时间炎症发作而发病的，大约有25%的病毒携带者会发生肝炎。

问：为什么有的乙肝不治疗也能长期健康？

答：大多数慢性乙肝病毒携带者，是在小儿时期感染了乙肝病毒，由于免疫系统尚未发育完全，感染乙肝病毒后不引发病毒的免疫清除。

有的人这种状态会长时期存在而不发病，处于健康的慢性乙肝病毒携带状态。这得益于这部分人的免疫系统没有经历大的健康事件，也没有其他重要的疾病，生活方式良好，没有肝炎的诱发因素。

问：为什么有少部分成年人急性乙肝会变成慢性？

答：有很少的急性乙型肝炎成年人，会转变为慢性乙肝病毒感染者。

具体机制不像，但临床观察发现，可能跟同时有慢性肾炎等免疫系统受损的疾病，以及吸毒、酗酒等不良生活习惯有关。

问：慢性乙型肝炎向肝硬化进展与哪些因素相关？

慢性乙型肝炎活动期的特征是炎症长期存在，病变不断进展与性别、年龄、病毒活跃复制、酒精、脂肪肝、长期劳累和重叠感染其他肝炎病毒等有关。

其中，男性患者重症较多, 进展肝硬化的较多，发生重症肝炎后，能够加速慢性乙肝进展为肝硬化的进程。

慢性乙型肝炎的成年人，每年约有15%自发的由“大三阳”转为“小三阳”而病情缓解。

小儿患者有较高的免疫耐受性（容忍病毒复制而不发病的特性），很少“大三阳”转换。有些活动性肝炎小孩，虽然病情较轻却很少自发缓解，成年后肝硬化的概率要高一些。

老年肝炎重症也多，伴有心血管、呼吸系统和糖尿病等的基础疾病的，发展肝硬化的概率也大一些。并且，老人肝硬化较多进展为肝癌。

HBeAg阳性慢性乙型肝炎，随着病程延长，免疫活性不断增强，病毒水平较高的人，病情进展可能较快。

HBeAg 阴性慢性乙型肝炎，是由HBeAg阳性病例经长期活动而衍变，免疫活性较高，故病毒水平与病变程度一致。

但是，HBeAg阴性的患者，病变进展虽较缓慢，但一旦发病需要积极治疗，否则最终发生肝衰竭、肝硬化和肝癌的远远超过HBeAg阳性病例。

慢性乙型肝炎重叠甲肝或丙肝病毒的人，病变进展较快，较多发生肝硬化和肝癌。

问：代偿性肝硬化发生失代偿与哪些因素相关？

答：由慢性乙型肝炎发展到肝硬化有一个由轻到重的进展过程，分2个阶段：肝功能可以负担日常生活和一般工作的是代偿性肝硬化；否则就失代偿了。

轻度代偿性肝硬化常常难以发现，去医院看病也会可能被漏诊；重一点的可能有一些不典型的症状，包括容易疲劳、腹部不适、或右上腹部发闷，肝功能试验异常，B超发现脾大；再重一点，症状可能会稍多一些，肝功能血清转氨酶升高、白蛋白降低、出现肝掌、蜘蛛痣，B超显示肝表面不平、门静脉和脾静脉增宽等。

如果向重度发展，就到了失代偿期肝硬化：黄疸、腹水、脑病、出血和白蛋白降低。失代偿是长期病毒复制和炎症活动的结果，是晚期的活动性肝硬化。

肝硬化的继续进展，和乙肝病毒的复制水平（以血清HBV DNA定量表示）和病变的活动性（以血清转氨酶、转肽酶和黄疸来表现）有密切关系。

肝硬化为什么会失代偿？

答：正常情况下，腹内脏器的血流会集中到一条叫门静脉的血管，流到肝脏后再由肝静脉流回心脏。

肝硬化后，门静脉的血流受到阻力，静脉内血压增高，叫做门静脉高压症。肝硬化越重，门静脉内的压力也越高，就越贵发生严重的合并症：一种疾病叫做食管-胃底静脉曲张，曲张重了就可能破裂出血，如果大量出血，后果可能是灾难性的；另一种疾病是，因脾脏淤血肿大而导致的脾功能亢进。

脾脏是个小血库，正常时能清除一些衰老的血细胞，脾功能亢进了，会把一些尚未衰老的血细胞也破坏掉，导致血细胞减少，以血小板和白细胞减少比较明显。

血小板太少会到处出血；白细胞太少了会发生各种各样的细菌感染。

因此，肝硬化重了会发生各种合并症；有了合并症，会使肝硬化更加重，从而使代偿性肝硬化进展为失代偿性肝硬化。

问：肝硬化发生肝癌与哪些因素相关？

答：肝硬化病人每年有1%～6%会发生肝癌，五年累计发生率15%～20%。

病毒水平较高、病变继续活动的肝硬化可较快发生肝癌；但很少数病变静止的患者，在较长期的自然过程中也可能癌变，因此要坚持定期检查。

问：慢性乙型肝炎病变进展的共同因素是什么？

答：慢性乙型肝炎轻重不一，特点是在漫长病程中，由于乙肝病毒持续复制，容易导致病情反复活动。

如果不进行规范的抗病毒治疗，多数病情将逐渐加重；有些逐渐进展至肝硬化、失代偿和肝癌。

问：“护肝”药物能代替抗病毒治疗吗？

答：不能。

很多患者喜欢使用保肝药物，满足于肝功能正常。有些人则由于经济能力不足，或者担心抗病毒药停不下来，在选择抗病毒治疗的时候，一直在犹豫不决。

保肝药不能替代抗病毒治疗，不但不能替代，反而可能会掩盖原有的肝损害程度。疏忽大意导致的结果是：一方面认为肝功能是正常的，没什么问题，另外一个方面，肝细胞炎症仍在持续进展，最终可能会引发不良结局。

抗病毒治疗对HBeAg阳性的慢性肝炎比对HBeAg阴性的慢性肝炎要有效得多；治疗慢性肝炎比治疗活动性肝硬化要有效得多；治疗病情活动的代偿性肝硬化比治疗肝功能失代偿的肝硬化要有效得多。

总之，病情越是进展，能逆转的可能越小。为什么不尽早积极抗病毒治疗，以防止其病情进展呢？

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