“据世界卫生组织报道，全球慢性HCV感染者超过8千万，因丙型肝炎及其相关疾病死亡的人数从1990年的333 000增加至的704 000。流行病学调查显示我国HCV感染率为1％~1.9％，约有1300万~2470万HCV感染者。HCV为单链RNA病毒，易变异，全球至今共发现7种基因型和多种基因亚型。我国以1b型感染为主，约占56.8％，其次为基因2型、3型和6型，分别占24.4％、8.7％和6.3％；基因4型、5型和7型尚未在我国发现。目前临床尚无有效预防丙型肝炎的疫苗，因而有效地治疗即为预防的良好手段。”目前，我国慢性HCV感染的标准治疗方案是PEG-IFN联合利巴韦林（RBV）的PR方案。临床研究结果表明，我国丙型肝炎患者经PR治疗的持续病毒学应答（SVR）率为44％~83％不等，且标准疗程较长（24~48周）。另外，PR治疗由于严格的适应证、众多的禁忌证及不良反应、特定的给药途径等因素也限制了其应用范围。
近年来，直接抗病毒药物(DAAs)在全球迅速发展，其具有SVR率较高 （＞90％）、疗程较短（12~24周）、不良反应发生率降低、适用人群广、给药方便等优势。DAAs单药治疗极易发生耐药，指南推荐不同靶点的药物须联合使用。本文拟对HCV的生命周期和病毒结构, 以及DAAs的分类、作用靶点及作用机制进行详细阐述，为临床上慢性丙型肝炎（CHC）抗病毒治疗方案的选择提供参考。
DAAs主要作用靶点
DAAs临床应用进展
近年来DAAs的临床研究已经成为丙型肝炎研究领域的热点。DAAs的作用机制及耐药特性决定了DAAs联合治疗方案的必要性。
我国已经完成DCV片联合阿舒瑞韦软胶囊（DCV-DAUL方案）的Ⅲ期注册研究（HALLMARK ASIA，AI447036），结果显示DCV-DAUL治疗方案对亚洲人群安全耐受。该研究入组159例对IFN治疗不耐受或不适合的基因1b型亚洲CHC患者，其中127例患者来自中国大陆。入组患者口服DCV 60 mg，1 次/d以及阿舒瑞韦100 mg，2次/d，治疗24周并随访24周，结果发现治疗结束后SVR24率为91％ （145/159）。DCV-DAUL对不同年龄（≥65岁或＜65岁）、IL-28（CC型/非CC型）、不同HCV RNA载量（＜800 000 IU/ml或≥800 000 IU/ml）的患者疗效无明显差异。无肝硬化患者SVR24率为91.6％（98/107），而肝硬化患者SVR24率也达到90.4％（47/52）。基线NS5A变异导致DCV-DAUL的SVR24率下降，但该研究发现仅有11.9％（19/159）的患者基线出现NS5A耐药变异，中国大陆人群仅为7.9％（10/127）。基线无NS5A耐药变异的患者SVR24率高达98.6％ （137/139）。
其他DAAs的联合方案在国内Ⅲ期注册研究尚在进行中，但全球Ⅲ期注册研究的数据显示各种DAAs联合方案的SVR率较高，安全性良好。DCV+阿舒瑞韦、SOF+LDV、SOF+DCV、paritaprevir/ritonavir/ombitasvir+达赛布韦等全口服方案联合或不联合RBV，治疗基因1型CHC或肝硬化患者12周或24周，SVR12率均达到90％以上。Ⅲ期临床试验显示，SOF+RBV治疗基因2型初治患者12周，或SOF+RBV+PEG-IFN治疗基因4~6型初治患者12周，SVR12率均达到90％以上。基因3型丙型肝炎患者对DAAs治疗疗效普遍不佳，众多临床Ⅲ期数据显示，基因3型患者对使用SOF+RBV治疗12~24周，SVR12率仅为30％~84％。但DCV+SOF联合治疗基因3型患者的SVR率高，联合治疗12周，初治和经治的CHC患者SVR12率分别为90％和86％；无肝硬化患者SVR12率达到96％。
包含DAAs的抗病毒方案已经成为欧美等国丙型肝炎的标准治疗方案，在我国也得到了广泛的关注。我国《丙型肝炎防治指南（更新版）》将DAAs首次纳入治疗推荐。4月，国家食品药品监督管理总局药品审评中心公示了“拟纳入优先审评程序HCV药物注册申请”， 其中12个产品纳入优先审评程序。
本文节选自：温晓玉， 牛俊奇. 直接抗病毒药物治疗慢性丙型肝炎的作用机制［J］. 临床肝胆病杂志, , 32(9): 1699-1705.
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