肝肿瘤的诊治

1. 肝肿瘤的诱因

原发性肝恶性肿瘤中肝细胞癌占90%，我国东南沿海地区发病率最高，诱因有：乙肝/丙肝病毒慢性感染，最终导致基因异常、细胞癌变；吃霉变花生、玉米、大米等受黄曲霉素污染严重的食物；病毒性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪肝、肝硬化，为肝癌重要危险因素；长期接触氯乙烯、亚硝胺、苯酚、有机氯农药等化学物质，长期饮用污染水、藻类异常增殖的河沟水，吸入香烟中致癌化学物也可促发肝癌。

肝内胆管癌占肝癌10%，与丙肝病毒感染、HIV感染、肝硬化和糖尿病有关。

肝良性肿瘤多为肝海绵状血管瘤，目前成因尚未明确，与先天血管发育异常、感染、肝组织坏死、静脉淤积有关。

2. 肝肿瘤的早期症状

肝癌起病隐匿，早期缺乏典型症状；中晚期临床症状明显者，具有以下表现：最常见症状为右上腹持续性胀痛或钝痛，有时可牵涉至右肩背部。患者肝脏会进行性增大，质地坚硬，表面布满凹凸不平的结节。若肝表面结节破裂，可突然引起剧烈腹痛，若出血量大可导致休克。

肝癌晚期可出现黄疸，皮肤和巩膜发黄，全身瘙痒。若为肝硬化演变而来的肝癌，患者体现为肝硬化症状，如腹水、门静脉高压，后者体现为大量呕鲜血、柏油便等上消化道大出血表现。

全身症状有进行性消瘦、发热、食欲缺乏、乏力、营养不良和恶病质等。转移至其他器官可体现为相应症状。肝癌还可有伴癌综合征，如自发性低血糖症等。

3. 肝肿瘤是肝癌吗？

肝肿瘤包括恶性肿瘤与良性肿瘤，恶性肿瘤包括肝细胞癌、肝内胆管癌与混合型，原发自呼吸道、胃肠道、泌尿生殖道、乳房等处的肿瘤也可转移至肝；良性肿瘤包括肝血管瘤、肝腺瘤与肝局灶性结节性增生。另外，肝占位还需与非肿瘤疾病，如肝囊肿、肝脓肿与肝包虫病等鉴别。

肝恶性肿瘤影像学上具有特征性表现，血检中AFP等肿瘤标志物升高，为了更准确鉴别肝肿瘤性质，可行超声随访、增强CT/MRI，必要时在超声引导下行肝活检。有乙肝或丙肝等肝病史、AFP≥400ng/ml、影像学发现肝实质性肿块且有恶性特征者，即可做出恶性肿瘤的临床诊断。

4. 肝肿瘤的生长速度

取决于肝肿瘤细胞的分化程度。一般来说，良性肿瘤分化高，生长速度较慢，甚至可缓慢生长几年至十几年；恶性肿瘤成熟度低、分化程度低，分裂旺盛，生长速度快，可在较短时间内增加较大的体积。由于恶性肿瘤的血供赶不上快速生长的需求，导致肿瘤部分区域坏死、出血。

5. 早期肝肿瘤能治好吗？

早期肝癌是指单个癌结节最大直径小于3cm、或者两个癌结节加起来最大直径小于3cm的原发性肝癌。

据我国资料显示，直径＜5cm的小肝癌根治性手术后，患者生存率达72.9%；＜2cm的肝癌手术切除后5年生存率86.4%，早发现、早诊断、早治疗可提高外科手术的疗效。

6. 什么情况需要做肝穿刺？

对于病因不明的疾病需要肝穿活检做病理诊断，对于肝脓肿需要穿刺抽脓与置管治疗。

肝穿刺活检是通过穿刺肝脏吸取活组织进行病理检查，用来协助诊断肝脏疾病。适应症是：为原因不明的肝脏肿大、黄疸、肝功能异常寻找病因，肝脏实质性占位的鉴别，代谢性肝病如脂肪肝、淀粉样变性、血色病等疾病的诊断，原因不明的发热且怀疑恶性组织细胞病的患者。

肝穿刺抽脓术是通过穿刺肝脓肿进行协助疾病诊断和治疗的操作。适应症为：超声显示液化充分的肝内脓肿，或有安全穿刺和/或置管路径的肝脓肿。较小或多发脓肿，可多次单纯穿刺抽液及冲洗；较大的脓肿采用置管引流效果更佳。

7. 肝脏穿刺活检怎么做？

穿刺活检前应先纠正血小板、凝血功能至正常值。穿刺时常取仰卧位，穿刺点选在右侧腋前线第8、9肋间，或腋中线第9、10肋间肝实音处。消毒铺巾，打局麻药，用皮肤穿刺椎在穿刺点皮肤上刺孔，再用穿刺针由这个孔垂直刺入0.5-1.0cm，连接注射器，推入生理盐水0.5-1.0ml，以冲出针内可能进入的组织。将注射器抽成5-6ml空气负压，让病人深呼气末屏气，医生按先前超声定位的方向和深度，迅速将穿刺针刺入肝内并立即拔出。创面按压5-10分钟止血，消毒、盖无菌敷料，用小沙袋压迫，束紧腹带，密切观察患者生命体征与创口情况。活检取出的肝组织经处理后送病理检查。

8. 肝脏穿刺活检的危害

肝穿刺用局部麻醉的方法，有麻醉相关的危险。如血药浓度过高导致中枢神经系统与心血管系统的毒性反应。少数病人可引起过敏。

穿刺属于有创操作，术后穿刺部位可有轻微疼痛，有时放射到右肩。穿刺点局部可能发生出血、血肿，甚至引起失血性休克。穿刺点也可能被感染、产生脓肿，严重可引起菌血症、败血症，因此医师操作时需注重无菌原则。不同穿刺部位、穿刺操作不当或意外，可造成内脏穿孔、腹膜炎、气胸、血气胸等并发症。以上严重者可造成死亡，死亡率均＜1000。

另外还有穿刺失败、肿瘤细胞随针道转移的可能。

9. 肝脏肿瘤射频消融的手术方法

射频消融术是肝癌微创治疗最具有代表性的消融方式，适用于直径≤3cm、肝肿瘤数目在3个以下的肝癌病人。在影像学引导、腹腔镜或开腹肝癌手术中，将消融电极插入肝癌组织内，在局部产生超过60℃高温，使肿瘤发生凝固坏死，同时可以凝固肿瘤周围饲养血管。

使用电极行一次射频消融可产生直径5cm的凝固坏死灶；对于直径小于3cm的肝肿瘤效果较好；对于直径在3-4厘米的肝肿瘤，需要不断调整电极位置，争取完全覆盖肿瘤，行消融至少6次，残瘤率与复发率也不甚理想。对于直径大于5cm的肝肿瘤，首选外科切除。

10. 肝脏肿瘤射频消融手术优点

最显著的优点是微创治疗肝脏肿瘤。射频消融造成肝组织凝固坏死范围仅有电极针周围5cm，术后患者仍保留足够多的肝组织，能较好地代偿肝功能。对于肿瘤直径小于3cm、数量小于3个的患者，或有严重肝硬化、全身情况差、不可耐受手术的患者，射频消融治疗是较合适的，痛苦小、费用低、肝功能恢复快，且能在几天之内恢复正常生活状态。

另一个优点是射频消融可多次反复实施，前阶段的射频对之后治疗不产生影响。另外若为肝转移灶，在腹腔镜下手术切除原发灶后，再进行消融，可避免再次手术。

11. 肝脏肿瘤射频消融手术并发症

肝脏肿瘤射频消融治疗，为经皮或手术中将电极插入肝组织内，对肿瘤局部产生高温而杀灭肿瘤细胞、凝固饲养血管。

手术并发症首先考虑与穿刺相关的。经皮穿刺可能因为射频针穿过肺组织而导致气胸；而若在腹腔镜路径下，射频针穿过膈肌，可能将气腹内正压气体带入胸腔而发生气胸。穿刺过程中胸壁、肺实质与膈肌的损伤可导致血胸，而穿刺到血管瘤可能导致腹腔出血。肿瘤细胞也可能沿穿刺道种植播散。

其次是射频的热能造成的并发症。外生性肝肿瘤消融时温度升高，压力无法释放，可导致瘤体破裂、腹腔大出血。若射频消融部位离门静脉主要分支、肝静脉近，热能可诱发静脉血栓形成。射频消融造成红细胞过多损伤，可导致血红蛋白尿，甚至急性肾损伤。热能还可造成肝胆管损伤，甚至肝胆管狭窄、胆瘘等，若胆汁进入消融灶可导致感染。

具体治疗方案需根据患者全身基础情况、并存疾病、肿瘤生长位置与医师经验而定，可咨询肿瘤介入科。

12. 肝叶切除术后腹水增多怎么办？

肝叶切除术后腹水形成的原因有：患者本身属于肝硬化失代偿期，由于多种原因先前存在腹水，手术应激后进一步加重；还可能因为切除术后残留的肝组织太少，一时间残肝无法代偿，低蛋白血症进一步加重，由于渗透压原因出现腹水增多。

若出现腹水，应卧床休息，使用保肝药物，补充白蛋白（已有肝性脑病者需限制用量），腹水可自行消退。若疗效不显著，使用保钾利尿剂如安体舒通、氨苯喋啶等，前者为治疗肝硬化腹水的首选药物。若治疗无效，腹腔穿刺放腹水，采用少量放液方式。

13. 肝叶切除术后的护理

肝叶切除术后需要监测患者生命体征，如一般情况、血压、心率、脉搏、体温等。术后疼痛可先评估全身状况，再查体有无压痛、反跳痛，根据患者表现判断其疼痛程度。注重引流液性质，若出现胆瘘则引流管液呈黄绿色、引流液胆红素升高。若有体温升高、腹痛、伤口流脓发臭及时告知医生。若切口敷料浸透，及时告知医生更换。

术后数小时可能由于麻醉药反应，出现恶心、头晕的感觉，应禁食禁水，防止进食后呕吐误吸。

术后需早日活动，在床上活动手脚，将床摇高。若体力恢复可在看护扶持下坐起，慢走。促进消化功能的恢复。

14. 肝肿瘤晚期怎么办？

依据指南，应将晚期肝细胞癌根据肝功能进行评分，分为两级：Child-Pugh评分A级（≤7分），一级推荐使用索拉非尼、仑伐替尼、多纳非尼、奥沙利铂为主的系统化疗，与阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗的免疫治疗；Child-Pugh评分B级（＜7分）和C级的患者，一级推荐应用抗肝癌现代中药制剂、传统中医辨证论治、最佳支持治疗与姑息治疗。支持治疗即积极镇痛、纠正贫血、纠正低白蛋白血症、加强营养、控制血糖于正常范围，对腹水、黄疸、肝性脑病、消化道出血、肝肾综合征等并发症积极防治。

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